台湾全民医保的教训
导语
中国台湾医保体制的设计者在走了不少弯路后意识到，行政部门、医界以及医师与病患之间冲突与对立的根源。解决的办法是“谁做主，谁当家”，将医保决策权分享给医生职业群体，实现医保患三方“共建、共享、共治”。
早期轨迹：“三败俱伤”的恶性循环
中国台湾地区的医保发展历程大致如下：1950年产业工人的医保（台湾称之为劳保）开始建立，1958年公职人员的医保（台湾称之为公保）建立。1980年代开始，社会保险覆盖范围扩大到私立学校教职工以及公职人员和公立学校教职工家属；1985年农民医疗保险开始试点并于1989年在全岛推行，此后参保人群不断扩展，最终于1995年整合为全民医保。这些医疗保险均由台湾当局主导建立、筹资和经办，也由行政部门负责。医保定点医疗机构，台湾称为“健保特约机构”，也是先从公立医院建立，而后至民营医院，最后扩展到几乎所有医疗机构。
自开办劳保医疗开始，台湾地区医保支付方式和支付标准就完全由台湾当局举办的医保管理机构制定，实施全民医保前这项工作由“劳保局”负责，此后由“健保局”负责。在此期间形成的医保支付制度具有三个显著特征：
一是从按项目付费起步，但各项目支付标准普遍偏低，往往不足以覆盖医疗服务成本。形成这个结果的原因很简单，在筹资长期维持在低水平的情况下，台湾当局医保经办部门以控费为首要目标，行政部门又缺乏足够的专业力量进行精细化设计并动态调整，以简单粗暴方式压低医疗服务项目价格且长期不调整成为常态。
二是支付标准明显有利于大型公立医院（台湾称之为医学中心），不管是住院支付还是门诊支付都是如此。起因是一些公立大医院自劳保起步时就拥有对医保部门的单独议价权（台湾称之为“个别洽定”），发展到后来这种支付方式则显著有利于大型医疗机构，不论公立、民营。对此，经济学研究文献提供了另一种解释，即正是这种医保支付方式促成了中国台湾地区的医院走向大型化和集团化。这个特征又引致三个后果：一是医疗资源配置明显失衡；二是分级诊疗体系被瓦解；三是大型医院医师和中小型医疗机构医师两个群体产生利益冲突。
三是行政集权化的医保部门尽管拥有独断性定价权，却缺乏有效监控医疗机构、有效实施医事服务审查、有效控制服务量的能力，导致医疗机构套保、骗保现象泛滥且长期化。
台湾地区医疗机构套保骗保的具体做法大致分为三类：第一类是浮报（overproduction），即通常所说的过度医疗，医疗机构做太多不必要的临床诊疗、检验、处置和用药等；第二类是不实申报（upcoding）或称“虚报”，即医疗机构实际给患者做的是低价项目，却以高价项目申报医保支付；第三类是舞弊（fraud），即医疗机构根本没有提供医疗服务，却以编造的医疗记录申请医保支付。
可用门诊支付可以形象地说明上述问题。台湾医保在支付门诊费用时主要采取按人次支付方式。如上所述，给高等级医院（教学医院和医疗中心）确定的支付标准远高于中小型医疗机构，前者达到后者的七倍之多，这使得同一个患者去高等级医院可以获得更高的医保支付，能得到更多的设备检查和更昂贵的药品；而中小型医疗机构的支付标准则不足以进行足够的检查和获得高价药品。这种支付方式导致的后果是本应专注于疑难杂症危急重症的高等级医院热衷于发展普通门诊，并以更高级的设备检查和更昂贵的药品吸引患者，出现了大医院过度门诊现象；而中小型医疗机构包括诊所则通过分解门诊次数或与患者合谋虚报门诊次数的办法套取医保给付，以弥补医保次均支付偏低的短板。这些现象累计在一起导致台湾地区人均门诊次数超过15次，远高于经合组织（OECD）发达国家平均6次左右的水平。同时这一支付方式也导致中国台湾地区推行了30年的医药分离改革未能取到预期效果，截至2018年，台湾地区处方药依然有75%左右由医疗机构售出，不但远高于欧美国家15%的水平，也明显高于推行了医药分离改革的日本和韩国。这使得“以药养医”（台湾称之为“药价差”）问题成为中国台湾地区医疗行业顽疾，至今不能有效消除。
除上述套保骗保方式外，医疗机构还将费用负担转嫁到患者身上，要求医保患者支付更高的自费费用（台湾称之为“滥收差额”）。通行做法是减少三人间以上的病房（医保支付），改为两人间和单人间，高出的病床费和手术费就需要患者自费支付。一项调查发现，九成被访谈患者表示曾经遇到被医师要求放弃参保身份，完全自费看病的情况。
浮报、虚报、舞弊作假和滥收差额，成为中国台湾地区整个医疗服务体系长期存在的普遍现象，不论医疗院所规模大小。差别仅在于不同规模医院之间行为模式有所不同。大型医院更多是通过过度医疗浮报医疗费用以及增加患者自费负担。中小医院和诊所则更倾向于从事舞弊行为和提供不必要的治疗。相关研究文献中给出了很多真实案例说明了这种现象的普遍程度和严重程度，此处仅摘录一例：台湾大学公卫系1970年代末调查了148家工厂接受盲肠炎开刀的498人，发现33%～59%的工人仅仅是腹痛或绞痛，并没有盲肠炎。
医疗机构上述行为泛滥，不但背离了行政部门控制医疗成本的目的，也腐蚀了医疗行业的道德基础，加重了患者的自费负担，造成医患之间冲突不断。经由媒体披露的各种舞弊造假现象，更是严重损害了医师的专业形象和尊严。文献中有如下文字描述：
“医师的形象已经跌落谷底，”经常在媒体为文的王英明医师，这样悲叹医师地位的低落：“民众根本不信任医师。……在他们心目中，医师都是不为病人着想，只顾赚钱的角色。病人看到医师，就时时防备‘你是不是想赚我的钱，你会不会害我，跟我乱开刀？’……医师现在是过街老鼠，逮到机会就有人想整我们。……每天打开报纸总担心今天又要骂我们医师什么事。”
卫生行政部门的官员，也对医师的行为感到挫败。前“卫生署长”王金茂，表达了类似的悲叹。他说：“因保险医疗费用设计不妥的影响，民众对医师人员的信赖和人格尊重丧失殆尽。……不少医事人员的医疗行为重量不重质，并且不给予病患参与意见和充分质问的机会，使民众对医事人员产生不良印象，普遍激荡一股对医事人员不信任的暗流，以致造成医疗服务的危机。……医事人员在提供医疗服务时固然其诊断自由、处方自由应获得尊重，但医事人员也应有责任感，绝不可为私人利益，滥用专业自由，做出对病患不忠实的行为。更不可乱用社会医疗资源，损及大众的福祉。这是唯一可以恢复全体民众对医事人员信赖的道路。”
这一时期，台湾地区医保支付制度陷入恶性循环：因为支付标准太低、太简单粗暴，倒逼医疗机构浮报、虚报、舞弊和滥收差额现象泛滥。医师群体提出提高付费标准以减少这些不规范行为，却难以获得医保部门以及公众的认可。文献中给出了如下描述：
过去医疗专业权力滥用所形塑化的临床行为习惯，也使得行政部门和医疗专业在非正式的协商中，无法对医疗费用达成双方都能接受的协议。成本意识高涨的官僚，对医疗专业滥用临床权力所造成的财务后果无限担忧。这使得当局不肯对医疗费用的调整幅度，做过多的让步。过低的不合理的医疗费用支付标准，会鼓励医疗提供者从事不实的行为，一位受访的官员承认这点，“但是，（医疗机构）增加服务量，浮报医疗费用，舞弊造假，已经养成习惯了。谁能保证一旦医疗费用提高后，他们就会减少服务量，不再舞弊造假呢？”
由于这样的忧虑，在全民医保实施时，当局只针对医师诊察费和病房费做了调整，其他三千多项医疗项目，则继续沿用1989-1990年订定的医保医疗费用支付标准来支付。“我们非常失望，”一位区域医院院长在受访中表示，“原先我们一直期望全民医保会是个全新的体系，以合理的价格来支付医疗提供者，这样才会有正确的诱因。可是现在，一切都走回老路子。行政部门要认识一个基本事实，如果你不以合理的价格来支付医疗提供者，舞弊作假的情形一定会继续下去。”
医疗行业已经模式化的行为习惯，使得各种舞弊造假、违规收费的情形在全民医保体系中继续存在。这种情形有多严重？根据台湾“卫生署”的统计，在全民医保实施仅仅四个月内，“健保局”就接获7194次民众的申诉，指称医疗院所从事不实违规的行为。在1995年10月、12月和1996年4月，“健保局”分别调查118家、130家和114家特约医疗院所。调查中发现70%的医疗院所有违规的行为。
长期以来，由于医疗临床权力的滥用，医师的社会形象早已受损，医师对提高医疗费用的要求，经常引起公众的愤怒，甚至与劳工团体直接对抗。这进一步削弱了医师职业群体的公信力和影响力。以下是一位区域医院院长，也是台湾医师公会联合会常务理事对这一问题的反省：
“当我听到医师说医界被排除在决策之外的抱怨时，我常觉得很羞愧。我觉得我们实在没什么理由说这种话。我们自己有什么政策？完全没有！医师要什么？钱！医师从来就不关心整体的制度问题；他们没有长期性的眼光。医师只会要钱！钱！钱！没错，我们有权利维护自己的利益。可是，我们必须把自己的利益和社会大众的利益连在一起；我们应该从比较大的角度来看待自己的利益。如果我们没办法这么做的话，我们根本无法获得社会大众和其他社会团体的支持。这样，任凭你再怎么抗议，也是没有用的。”
陷入这种恶性循环，是一个三败俱伤的结果。医保基金大量浪费，台湾当局控费目标没有实现；患者自费负担沉重，并接受了很多不必要的治疗；医生群体钱挣得并不堂堂正正，职业道德基础被严重侵蚀，医务人员声誉极大受损。
显然，这是一个谁都不想看到的格局。如何走出这种恶性循环？
症结在哪：医疗专业自主权与医保控费的冲突
想解决问题，需先知病根在哪里。
介绍台湾医保解决方案之前，先做一点理论分析。
医保体制有个基本特征，也可说是“先天缺陷”，那就是免费（或大部分免费）获得医疗服务很大程度上消解了参保者控制医疗费用的动力。若医保部门依然采取传统按项目付费模式支付医疗费用（补偿医疗成本），医患双方就会合谋过度医疗，导致费用失控。这就是医保中的医患双方道德风险问题。之所以医保支付方式至关重要，根本原因就在这里。
医保筹资总有上限，控费成为必选动作。正如美国普林斯顿大学生命伦理学教授彼得·辛格（Peter Singer）所说，医保体制必然是配给体制。在医保筹资限度内，按照临床需要向患者配给医疗服务。由于临床决策是医生的职业特权，这就意味着医师职业群体的临床决策要明确将医保可支配额度作为约束条件。
这就引入了一个相当深刻的问题：医保制度的介入是否限制（侵害）了医生的职业自主性？
社会学家区分了两个层面的医生职业自主性。第一个层面是“临床自主性”，指医生在工作场所中的医疗决策自主性；第二个层面是“法团自主性”，指“组织起来的职业群体定义有关自身工作的社会和经济条件的政治权力”。
没有医保之前，医生选择诊疗方案以及收费标准时，是要充分考虑患者支付能力的，以此来争取自己经济收益的最大化。根据患者支付能力差异，收取不同的医疗费用，是医生执业的标配动作。经济学中称之为“差别定价”或者说“价格歧视”。
引入医保后，为防范医患双方道德风险的行为，必须对患者的医疗消费和医生的诊疗决策进行限制。因为提高患者自费比例限制消费作用有限，所以有效的医保控费方式是将控费责任交给医生。原因很简单，医患关系中，医生是权威，患者更容易接受医生建议；临床决策中医生是专家，医疗方案应由医生说了算。
注意，这是医保有效控费的核心要件之一。
所以，引入医保制度后，控费约束成为对医生临床决策时的显性约束，特别是医保拉平了参保者的支付能力，事实上（很大程度）剥夺了医生差别收费的能力。因此，医保的确给医生的职业自主性施加了约束，或者如医生们的直观感受，“损害”了医生的职业自主性。
厌恶束缚，人之常情。
但医保果真限制了医生的职业自主性吗？事实上，医保的引入显著提高了患者的支付能力，大大增加了医疗服务需求，毋庸置疑提高了医生的挣钱能力和经济收入。同时，新药品、新技术纳入医保支付范围，扩大了医生的临床选择范围，也在一定程度上扩大了医生的职业自主性。
更确切地说，宏观上医保确实大大扩大了医生的临床选择范围和营收能力；但微观上医保对医生的临床决策施加了显性的费用约束。宏观上的选择权扩大，医生个体感受不深，医保控费约束却是实实在在加诸每家医疗机构和每个医生个体身上的约束。职业群体的集体感受，决定了他们自愿遵守医保控费约束，并将控费规则内化于心的程度。这就涉及一个更为深刻的问题。
在现代社会中，医疗专业群体是一个非常独特的群体。通俗讲，在“上有政策，下有对策”方面，医师群体自由度更大。社会学文献中有关专业精神和职业伦理的研究大部分集中在医生职业（及律师职业）上。临床专业自主决定权是该职业群体的专业特权。分析医学职业主义特征的社会学文献普遍认为，只要医师对医疗方案具有自主决定权，那么不管国家如何试图规范医师工作的外部社会与经济条件，都不会动摇医疗专业的权力基础。凭借他们对临床工作的决定权力，医师有办法让国家的规范目标无法实现。
具体到医保上，由于医师拥有临床专业自主权，如果在一个医疗费用支付体系中，仅由行政部门独断决定支付方式和支付标准，而医疗专业群体对其经济利益缺乏集体声音，那么医疗专业群体很可能会利用其临床专业权力，谋取个人利益。结果，他们的行为不但会瓦解行政部门借由价格管制控制医疗成本的努力，还可能会侵蚀医疗专业的伦理基础。
这便是台湾医保体制深受困扰的主要根源。太阳底下没有新鲜事。
路在何方：医患保三方共建共治共享
中国台湾地区医保体制的设计者意识到，行政部门、医界以及医师与病患之间冲突与对立的根源，主要在于缺乏制度化的协商机制来构建行政部门与医疗行业之间的共识，使行政部门能与医疗提供者建立互谅互让，确保合作。台湾“行政院卫生署”在其1995年发布的《全民健保实施六个月评估报告——问题及应因措施》中明确指出：“目前医疗费用制度最主要的问题，是在于费用协商……全民医保医疗费用支付标准之协商，从正面来看，是协商经验值之累计，‘健保局’与医界都不断地学习，从冲突中得出经验。只是如果未能发展出一套双方均能接受的协商与仲裁方式，以及客观之资料，而让冲突不断持续，其结果是双方无法互信，连带使医病关系也受到破坏。”
社会学领域的学者则在总结发达国家医疗保健体制沿革历史基础上，对此进行了学理性阐释：进入现代社会后，各国规范医师工作的努力，历经坎坷。许多发达国家从挫折中学到的经验教训是，要规范这群技术精英，最好的方式是把他们的利益整合进集体性的组织空间，让他们共享决策权力，共担决策责任，实现国家与医疗专业关系的制度化。
学理研究和实践经验未能完全解决的一个困惑是：如何在共享决策权力之后，确保医生（群体）承担决策责任？毕竟，享有决策权力并不意味着必然承担决策责任，实践中也一直存在这种质疑。随着专业壁垒的不断提高，医生已经有越来越大的专业权力，并且在滥用这种专业权力了，凭什么认为共享了决策权力后，医生群体就不会形成共谋，从而滥用这种权力呢？
学术文献中给出的回答是：一方面，行政决策权威要尊重专业技术权威，形成“专业自主权的保护层”；另一方面，则要形塑医疗专业的集体责任，确保他们有效合作。也就是医师职业群体要形成有效的自治自律机制。
满足了这两个方面，就有可能实现医师群体“从心所欲不逾矩”的理想境界，这个“矩”，从医保角度来讲，就是现代医保体制建立的控费规则。
换言之，理论文献和各国实践表明，实现医保有效控费的最优制度安排是尊重医生职业群体的自主性，在明示由经济发展水平和各利益群体博弈形成的医保筹资水平前提下，将合理配置医疗服务、控制医疗费用的责任交付给医生职业群体，也就是将确定医保支付方式和支付标准的权力分享给医生职业群体，通过自主性合作，建立医疗行为和医保控费的激励相容约束，形成行业自律规范。
通俗讲就是，“谁做主，谁当家”，“当家要知柴米贵”。
一个简洁易懂的医保支付方式是：在一个地区内将医保总额预算明示给医院协会和医师协会，这是在需要满足该地区全部参保居民医疗服务需求的条件下，本年度该地区所有医保定点医疗机构及其医生可以获得的医保支付总额。关于不同医疗服务具体的支付方式和支付标准，由医院群体和医生群体自主协商确定，此即标准版的医保总额预付。
当然，这个说法太粗糙。不同规模和特色的医疗机构之间如何协商？医院和医生之间、不同科室之间如何协调？如何保证这么多医疗机构、这么多医生坐在一起能协商出一个大家均能接受的结果？
稍具社会经验者，都知道完成这个协商工作极其复杂。医保支付，看似是一个局部领域的局部问题，体现的却是整个国家与社会的治理能力与治理水平。
显然，完成这项工作需要一个组局者，把大家约到一张桌子上，坐在一起进行协商，这个“大家”中，要有医疗机构共同认可的代表，要有能够代表医生利益、医生集体认可的代表，当然还要有医药企业、器械企业的代表，参保者代表自然更不能少。
医保工作不容易，想想头就大。
还是看真实世界的实践吧。社会医保诞生已过百年，先行国家业已摸索出一些有效的做法。大致说来，采取强制性社会医保的国家，均有政府依法成立或委托的机构作为组局者。医疗费用的支付数额则由医疗专业团体（医院协会和医生协会）与医保经办机构集体协商。在这样的协商机制中，医疗费用支付标准的结构，涉及医疗技术的专业认定问题，以及医界内部的利益分配，因此大多由医疗专业团体自行商订，或由技术专家确定。相对价值大小（点数）决定后，医界与医保机构的代表，再针对每个点数的支付数额进行集体协商。费用支付结构与相对点数的支付标准，通常两到三年调整一次，以反映医疗技术和物价水平的变动。
全民医保试运行两年后，台湾地区对医保体制进行了较系统的审查和反思。从1997年开始，在认识到上述恶性循环局面根源的基础上，台湾地区对全民医保体制进行了一系列制度改革和调整。有关医保支付方式，最为关键的重大调整有两项。第一项是建立费用协商机制。引入民主化协商制度，成立由当局、付费者（医保局）代表和特约医疗院代表组成的“医疗费用协定委员会”（简称“费协会”），负责协商和分配医疗费用。“费协会”于医保年度开始前三个月，就现有的医保给付范围，根据参保人数、人口结构、物价指数、医疗质量以及其他医疗服务利用程度变化等因素协定预付医疗费用。第二项主要变革是费用支付方式。考虑到论量计酬不可避免地会诱发过多不必要的服务，而医保机构又无法有效实施医疗服务审查从而无法有效控制服务量，因此为有效控制医疗成本，医保支付开始采用总额预算制，预先限定每年医疗支出总额。在总额预算制之下，门诊继续采用按人次付费，住院则采用“诊疗相关组”（Diagnosis Related Groups, 简称DRGs）付费。DRGs是根据病例支付固定金额，政策设计者预期这种支付方式能够减少医疗机构增加医疗服务项目的诱因。在预先确定的年度医保支付总额之下，医疗服务提供者可以自行制订支付标准并负责专业审查工作，医生职业群体专业自主性得到充分尊重，也能较有效发挥医疗行业内同行监督制衡效果。
这些变革取得了较好的效果，也产生了一些新的问题。此后的故事，需要另外撰文陈述。
*本文观点代表作者个人看法，编辑：张静